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新規相談フォームについて


『電話で相談しにくい』『本人に相談した事を知られたくない』

こんな時は、ご相談の内容を入力して「送信」をしてください。
必須項目のみの入力でも構いません。
送信日の翌営業日から3日以内に、相談員から折り返しご連絡させていただきます。

例1: 土曜日の夜に送信 → 翌週の水曜日中迄にお電話にてご連絡します
例2: 木曜日に送信   → 翌週の月曜日中迄にお電話にてご連絡します

◆緊急の相談は、このフォームを使わず、必ずお電話でご連絡ください。
◆17歳未満のお子様についてのご相談は、必ずお電話でお問い合わせください。




    アルコール薬物ギャンブルネットゲームその他(一番下のその他欄にご記入下さい)


    本人子供兄弟姉妹親戚その他


    受診したことはありません外来通院したことがあります入院したことがあります



    9時から12時12時から13時13時から17時その他(一番下のその他欄にご記入下さい)


    10歳代20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳以上75歳以上


    無職学生会社員自営業定年退職後






    興奮暴言暴力不眠幻覚妄想連続飲酒大量飲酒早朝飲酒飲酒運転引きこもり昼夜逆転無気力学校に行けない仕事に行けない食事を摂らない風呂に入らない失禁借金パチンコスロット競輪競馬FX


    入院を希望外来受診を希望今回は相談のみで良い