Q1　対象者のお名前をご記入下さい (苗字だけ、名前だけも可、一文字以上入力して下さい)（必須項目）

Q2　相談の対象となる人は、どなたですか？（必須項目）
本人配偶者父母子供兄弟姉妹親戚その他

Q3　相談したい内容は次のうちどれですか？（必須項目）
アルコール薬物ギャンブル

Q4　相談の対象となる人やあなたは、現在、どんな事にお困りですか？（必須項目）
興奮暴言暴力不眠幻覚妄想連続飲酒大量飲酒早朝飲酒飲酒運転引きこもり昼夜逆転無気力学校に行けない仕事に行けない食事を摂らない風呂に入らない失禁借金パチンコスロット競輪競馬FX株薬の多量服薬

Q5　相談の対象となる人は、今までに聖明病院に通院または入院したことはありますか？
受診したことはありません外来通院したことがあります入院したことがあります

Q6　相談の対象となる人は、今までに聖明病院に相談したことはありますか？
相談したことはありません６ケ月以内に相談したことがあります６ケ月以上前に相談したことがあります

Q7　あなたの日中連絡が取れる電話番号をご記入下さい（必須項目）

Q8　あなたの日中連絡が取りやすい時間帯を教えて下さい（必須項目）
9時から12時13時から17時その他（17時以降はメールのみでの対応となります）

Q9　相談の対象となる人は、何歳の方ですか？
10歳代20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳以上75歳以上

Q10　相談の対象となる人は、現在、働いていますか？
無職学生会社員自営業定年退職後

Q11　相談の対象となる人の『学歴』をわかる範囲でご記入下さい

Q12　相談の対象となる人の『職歴』をわかる範囲でご記入下さい

Q13　相談の対象となる人は、今までに聖明病院以外の精神科病院（クリニック）にかかったことはありますか？
その他に大きな病気で病院にかかったことはありますか？差し支えなければ病院名と病名もご記入下さい。

Q14　相談の対象となる人が、最初に飲酒・薬物・ゲーム・ギャンブルをはじめた年令、またその後の様子をご記入下さい

Q15　当院へ希望する内容を教えてください（必須項目）
入院を希望外来受診を希望

Q16　返信用のメールアドレスをご記入下さい

Q17　その他聞きたい事等がありましたら、ご記入下さい